Kako medicina, ki temelji na dokazih, izvaja kontroverzna klinična preskušanja

2024 Avtor: Seth Attwood | [email protected]. Nazadnje spremenjeno: 2023-12-16 16:16

Popolnoma dobro razumem, da večina ljudi na internetu ne more več brati članka z več kot ene strani Wordovega dokumenta. To ni tako pomembno. Brez kratkega opisa tega, kar se v sodobnem svetu imenuje »medicina, ki temelji na dokazih«, bo težko trditi nekatere stvari, ki so jih sodobni birokrati iz znanosti imenovali »psevdoznanost«.

Pravzaprav je izraz "psevdoznanost" sam po sebi psevdoznanstven, oprostite za besedo. Ni psevdoznanosti. Obstaja znanstvena metodologija, obstajajo študije, ki ji ustrezajo ali ji ne ustrezajo. Vsak niz pojavov ima pravico do obstoja. Vsaka hipoteza, ki pojasnjuje te pojave, ima pravico do obstoja. In ta hipoteza postane znanost ali ne znanost šele, ko se v čistih poskusih z veliko verjetnostjo dokaže realna možnost obstoja takih dejstev in je mogoče ta dejstva napovedati z enako veliko verjetnostjo.

To pomeni, da negativni rezultat poskusa ni dokaz odsotnosti dejstva. Toda obstoj dejstva je mogoče potrditi le s pozitivnim poskusom, ponovljenim pod določenimi pogoji.

Torej - pogovarjajmo se o takem pojavu, kot je medicina, ki temelji na dokazih.

Nedolgo nazaj sem moral govoriti na radijski oddaji na temo trenutnega stanja medicinske znanosti. Hkrati sem se moral pogovarjati z enim dokaj znanim zdravnikom - zdravnikom z bogatimi izkušnjami, tako na hematološki in kirurški kliniki, kot v reševalnem vozilu.

Iz nekega razloga ne govorimo le o sodobnem metanju naših uradnikov iz medicine, ampak tudi o znanstveni metodi. Omenjena je bila tako imenovana "medicina, ki temelji na dokazih". In ravno ob njeni omembi je zdravnik nežno izdal vse, kar misli o tem. Kot se je kasneje izkazalo, je v komunikaciji s številnimi drugimi zdravniki mnenje večine "medicine, ki temelji na dokazih", najbolj negativno. Toda težava je v tem, da uradniki in popularizatorji (predvsem zahodni) to smer zelo cenijo kot supertehten argument pri odtegovanju znatnih količin v postopku certificiranja ali prepovedi nekaterih medicinskih metod, določenih farmakoloških sredstev, določenih državnih akcij. za promocijo medicinskih izdelkov.

Ko sem natančno preučil, kakšen je sam koncept in metode njegove uporabe, sem se prežel tudi z občutki zdravstvenih delavcev.

Preprosto zato, ker si lahko predstavljam, kakšna je metoda običajnega eksperimenta in kaj točno pod krinko tega vsiljujejo uradniki iz medicine vseh vrst.

Za začetek sem šel po najpreprostejši poti – tako, da sem preprosto pogledal definicije iz zloglasne Wikipedije. zakaj? Ker je prav wiki slog značilen za ogromno pomensko polje tistega, kar se v tujini imenuje "prava znanost", poleg tega pa je ta slog v sodobni Rusiji vsiljen kot osnovni.

Začnimo s preprostimi citati:

Hkrati je v tem članku navedena še ena subtilna točka:

Zdaj pa pomislimo, kakšen koncept se izvaja kot osnovni.

Tukaj je povezava do članka nekega A. Li Wan Poa z Univerze v Nottinghamu v Združenem kraljestvu (na temo »britanski znanstveniki so dokazali« je naenkrat močna povezava, vendar je to klasična neprevedljiva besedna igra, značilna za kritično sektor rusko govorečega interneta).

Članek ima naslov »Farmakologija – farmakoterapija, ki temelji na dokazih«.

Navedeno je merilo dokaza:

»Po mnenju Švedskega sveta za ocenjevanje tehnologije v zdravstvu se kakovost dokazov iz teh virov razlikuje glede na zanesljivost in se zmanjšuje v naslednjem vrstnem redu: 1) randomizirano kontrolirano preskušanje; 2) nerandomizirano sočasno preskušanje; 3) nerandomizirano zgodovinsko kontrolno preskušanje; 4) kohortna študija; 5) študija primer-kontrola; 6) navzkrižni test; 7) rezultate opazovanj; 8) opis posameznih primerov«.

Zdi se, da je vse v redu, toda po drugi strani "dokazi", ki so precej znanstveno ovrednoteni z vidika klasičnega eksperimenta, in "dokazi", ki temeljijo na tako kratkotrajnih znakih, kot so "občutki pacienta", izkazalo, da je v enem samem sistemu.

Tukaj je na primer citat iz istega vira: »Kaj na primer razumemo pod resnostjo okužbe s herpesom pri zdravljenju z mazilom aciklovirja? Ali ga je treba oceniti z objektivnimi (območje lezije) ali subjektivnimi (pruritus, bolečina) parametri? Kako se primerjajo s skupno oceno? Ali je bolje izbrati eno skupno oceno? V dermatologiji se običajno daje prednost mnenju samega pacienta, čeprav je v nekaterih študijah resnost srbenja ocenil zdravnik. Pri analizi rezultatov zdravljenja kroničnih bolezni je pomembno zanemariti takojšen učinek in poskušati ovrednotiti manj vidne, a verjetno pomembnejše vidike terapije, predvsem njen vpliv na kakovost življenja bolnikov. Poleg tega je treba preveriti informacijsko vsebino metod za ocenjevanje kakovosti življenja. Postopek je dolgotrajen in drag, vendar rezultati, dobljeni z nepreizkušenimi metodami, verjetno ne bodo praktične vrednosti."

Nadalje - preprosto podajamo premisleke čisto znanstvene in paradigmatske narave.

Obstaja določeno farmakološko sredstvo. To zdravilo je pozicionirano kot zdravilo za nekatere bolezni. Natančneje, priporočamo ga za nekatere bolezni, saj vpliva na en ali drug parameter procesa bolezni. (Vnaprej se bom rezerviral – kot oseba s čisto inženirsko znanstvenim pristopom poskušam prepoznati logiko sistemske narave).

Torej, določeno farmakološko sredstvo (ali terapevtska metoda), ki bi moralo ta ali drugačen funkcionalni proces organizma vrniti v okvir homeostatskega koridorja, kar je za ta organizem normalno, torej omogočiti celotnemu organizmu, da deluje "zdravo".”.

In tu se začne čudno.

Kadar na telo deluje določen učinek, recimo določena snov, se domneva, da ima ta snov enak (!) učinek na določen proces (specifičen za dano snov) na katero koli osebo. Ampak to je seveda ideal. Ker vsi vedo, da snov, ki ima enak učinek, v vsakem primeru preprosto ne obstaja.

Če vzamemo preprosto kemično reakcijo, na primer učinek kislinske raztopine na raztopino alkalij določene vrste, potem so takšne reakcije že dolgo in podrobno opisane. V tem primeru se grobo upošteva sam mehanizem interakcije snovi, pa tudi pogoji, pod katerimi lahko poteka. No, recimo, temperatura (na kateri poteka hitrost reakcije), prostornine reaktantov, preostale količine nereagiranih snovi, čistost uporabljenih zdravil in še veliko več.

Se pravi, že v varianti najpreprostejših interakcij pride na dan zanimivost: parametri kemične reakcije niso odvisni le od narave samih reakcijskih kemikalij, temveč tudi od niza dodatnih pogojev. Naj poudarim – pomembni pogoji.

Še težje - po vrsti - je situacija, ko določena snov začne delovati v telesu.

Izjemnega pomena je razumeti, da organizem ni niz biokemičnih reakcij, ki delujejo samostojno in vsaka neodvisno. Organizem je sistem, v katerem dobesedno vsi podsistemi na vseh ravneh – od celične do družbene – delujejo v zapletenem odnosu.

(Knjigo priporočam samo za ilustracijo Nefedov, Novoseltseva, Yasaitis "Homeostaza na različnih ravneh organizacije biosistemov").

In z različnimi vrednostmi medsebojnega vpliva se bodo vsi sistemi različnih organizmov odzvali različno. Da, v mnogih primerih lahko določene reakcije spadajo v določeno področje podobnosti, a na splošno …

Tukaj je preprost primer. Obstajajo reakcije na farmakopejo, ki so pri ženskah in moških različne. Na primer, progesteron, ki je pomemben tako v telesu moških kot v telesu žensk, vpliva na podobne biokemične procese, vendar ima popolnoma različne učinke na organizme ljudi različnih spolov. (Ne bom se spuščal v podrobnosti, saj se lahko vsak sam prepriča, kako se učinek tega hormona na organizme različnih spolov razlikuje).

In to je eden najpreprostejših primerov.

Če začnemo iskati dlje, vidimo, da ima kompleksna farmakologija različne učinke na organizme, ki so različni:

- tla, - starost, - vrsta centralnega živčnega sistema, - vrsta perifernega živčnega sistema, - vrsta dvostranske asimetrije, - vrsta prevladujočega frontalno-okcipitalnega gradienta, - krvna skupina, - Rh faktor.

In tako naprej in tako naprej.

Poleg tega obstaja bistvena razlika v stopnji reakcije na farmacevtsko izpostavljenost pri ljudeh z različnimi psihološkimi in socialnimi izkušnjami odziva, tako na lastno bolezen kot na sam proces zdravljenja. Plus faktor stopnje bolezni - začetna, srednja, huda.

Zdaj pa poglejmo glavno stvar.

Za oceno faktorja vpliva novega zdravila (metoda zdravljenja, diagnostična metoda) je potrebna klinična študija, kot zahteva »medicina, ki temelji na dokazih« v kategoriji, recimo »A« (I), je treba izvesti več (!) študij, ki temeljijo na dvojno slepi metodi, razen placebo učinka. Poleg tega ga je treba izvesti tako pri bolnikih, ki jim je zdravilo namenjeno, kot pri zdravih ljudeh, da bi ocenili stopnjo "čistega" učinka snovi, ki spremeni koridor homeostaze ciljnega faktorja.

Tukaj je odličen članek, ki ponuja nekaj vpogleda v metode izbire reprezentativnih populacij za statistične ocene izbranih parametrov v kliničnih preskušanjih. "Klinično preskušanje in klinična študija: podobnosti in razlike"(G. P. TIKHOVA, Republikanski perinatalni center, Petrozavodsk,).

Lepota tega pristopa je v resnični kvalitativni oceni velikosti reprezentativne skupine na podlagi majhnega števila parametrov. Toda ocenimo, koliko je v resnici potrebno opraviti ocene pri preučevanju učinka kompleksnih zdravil ali metod vpliva na telo v resničnih in poštenih študijah, ki temeljijo na dokazih.

Vzemimo najpreprostejšo aritmetiko.

Da bi bili prepričani, da je študijska skupina res podobna po vseh pomembnih parametrih, jo je treba izbrati tako, da se vse navedene diferenciacije ujemajo.

Torej, začnimo.

"Fant - Girl" sta dve različni skupini.

"Starostne skupine" so najmanj šest (zaradi preprostosti).

Glede na tip centralnega živčnega sistema so štiri skupine (tip temperamenta, vrsta informacijsko-motivacijskega odziva po P. V. Simonovu).

Glede na vrsto prevladujočega perifernega živčnega sistema obstajata dve skupini.

Glede na razliko v dvostranski možganski asimetriji obstajata dve skupini.

Glede na razliko v prevladi frontalno-okcipitalne velikosti obstajata dve skupini.

Obstajajo štiri krvne skupine.

Glede na Rh faktor obstajata dve skupini.

Na tem se bom morda ustavil, čeprav je mogoče dolgo šteti, koliko variant biokemičnega odziva je lahko z različnimi možnostmi, na primer ujemanje psihofiziološkega tipa in psihosocialnega, vendar je to že resnična - gluha džungla, ki je sodobna medicina praktično ne preučuje in v resnici ne ve, kaj je.

Zato preprosto upoštevamo: 2x6x4x2x2x2x4x2 = 3072

To pomeni, da je za oceno učinka katerega koli novega zdravila ali metode potrebno (v okviru medicine, ki temelji na dokazih!) izvesti 3072 študij. To število pomnožimo s številom bolnikov v reprezentativni skupini. V tem primeru bomo vzeli velikost takšne skupine v povprečju 40 (štirideset) ljudi. Da, to je zelo približno, v zgornjem članku je natančno prikazano, kako poteka postopek vzorčenja, vendar praviloma ta številka velja za precej pomembno in zanesljivo. Vsaj v dobrih starih časih je bilo tako.

Čeprav si dovolim, da naredim majhno lirično digresijo, je trenutno nekoliko stresno. Na primer, pogovor s prijazno žensko, glavo. Oddelek za citohistologijo na eni zelo znani univerzi sem bil presenečen, ko sem izvedel, da je v današnji zgodovinski fazi, ko pišemo kandidatske in doktorske disertacije s področja medicine, dovolj reprezentativna skupina … 3-5 ljudi.

Tudi sam bi se smejal, če ne bi bilo tako grozno.

Ampak nadaljujmo.

Torej, vzamemo skupino z enakimi parametri štiridesetih duš in to število pomnožimo s 3072. Dobimo - 122.880 ljudi. Da, pozabil sem, to število pomnožimo z dvema, saj potrebujemo tudi kontrolno skupino.

Skupaj - 245.760 ljudi.

Da, da. Točno toliko je v teoriji potrebno za izvedbo relativno grobih študij (v enem prehodu, kar je tipično!), za oceno učinka farmacevtske ali medicinske metode, tako da so zanesljive v okviru "dokaza- zdravila na osnovi" razreda "A" (I).

Mimogrede, to število je treba pomnožiti z vsaj dvema (2), da lahko pridete v ta razred. (Se spomnite? "Podatki iz meta-analize VEČ randomiziranih kontroliranih preskušanj.").

Ampak, kot pravijo v oglaševanju poceni kuhinjskih nožev, "in to še ni vse!"

Ne pozabite, da so ljudje razdeljeni tudi na rase in rasne podskupine glede na njihove biokemične, fiziološke, psihološke lastnosti.

To pomeni, da je treba to število povečati za določeno število krat. Od treh (najmanj) do 10-15. V povprečju, da ne bi bili zelo zmedeni v številkah - za štiri. Zato je število subjektov približno milijon! 1.000.000.

Si predstavljate velikost katastrofe?

In to le, če so bile že opravljene predhodne študije o izbiri ljudi glede na te kategorije, ob upoštevanju, ali so zboleli za ciljno boleznijo ali ne.

Se pravi, da bi izbrali testne skupine, je treba skozi "loputno sito" presejati število ljudi za red velikosti - še dva. Ne milijon, ampak sto milijonov. 100.000.000.

In še nismo omenili takih značilnosti, ki jih zdravniki načeloma praviloma upoštevajo, nikakor pa jih ne upoštevajo vedno v statističnih študijah. Na primer - kakšna so dejanja pred testom. Ali je subjekt pred testom jemal antibiotike, narkotike, pomirjevala ipd.? Navsezadnje govorimo o ljudeh, ki so bolni, torej tistih, ki so na tak ali drugačen način podvrženi še kakšnemu terapevtskemu delovanju poleg testiranja.

In tega še nismo omenili glede individualnih ali skupinskih pogojev pri izvajanju določenega testnega programa.

A teh številk niti ne bomo upoštevali, saj je vse to zelo nejasno. Vedeli bomo le, da obstaja meja "znanstvenega" pristopa k raziskovanju.

Pa poglejmo, koliko sredstev se porabi za izvajanje kliničnih preskušanj in koliko preskušanj se izvaja na splošno.

Na primer, tukaj so podatki:

(Za referenco, R&R projekti so njihova tuja različica našega R&R – raziskave in razvoj. Raziskave in razvoj).

Predstavljajmo si, da vseh teh 10, 5 tisoč projektov ne gre zaporedno, ampak zaporedno in vzporedno.

Samovoljno zmanjšajmo število hkratnih študij za red velikosti. Mislim, da se ne bom zelo zmotil. To pomeni, da pomnožimo predhodno število testnih raziskovalcev s še tisoč.

Skupno, torej že okoli deset milijard. 10.000.000.000.

Recimo, da je število farmacevtskih podjetij, ki dejansko raziskujejo nova zdravila (kar seveda močno poenostavi izračune, a ne ustreza realnosti, a – kljub temu …) omejeno na le petdeset večjih svetovnih.

In recimo, da vse akcije uporabljajo omenjeno število poskusnih bolnikov, ki niso nove za vsako študijo, ampak vsaj petdeset odstotkov enakega (kar je, odkrito povedano, malo verjetno, saj ima vsak različne bolezni in ciljne skupine farmakoloških zdravil – različne).

Množimo se sami. V mislih je možno. Lahko uporabite kalkulator.

Ste cenili postavo?

To je čisto aritmetični, čisto inženirski in povsem logični pristop k samemu konceptu znanosti, ki temelji na dokazih.

Ja, zdaj je na Zemlji manj ljudi. Le da je podano število študij res nujno za pravo znanstveno oceno zanesljivosti tako imenovane »medicine, ki temelji na dokazih«.

Na splošno je za resnično znanstveno pomembne raziskave v okviru »medicine, ki temelji na dokazih« potrebnih le neizmerno več človeških virov, kot je ljudi na planetu.

Ne, ne, zavedam se, da se z veliko verjetnostjo mnogi raziskovalni parametri »zrušijo«, torej ko je telo izpostavljeno določenim zdravilom ali tehnikam, lahko nekatere kategorije ločevanja pokažejo (in pokažejo v resnici) podobno vrednote.

Toda tudi če zmanjšamo skupno število študij za nekaj redov velikosti, še vedno postane očitno, da pri izvajanju takšnih študij ne more biti govora o resnični zanesljivosti.

In še ena pomembna točka. Večkrat sem se moral soočiti s situacijo, ko so nekatere rešitve konceptualnih vezij, ki temeljijo na resničnih lastnostih uporabljenih instrumentov in dejanskih značilnostih pacientov, naletele na nasprotovanje tistih, ki so morali izvajati algoritme ocenjevanja – matematikov in programerjev. Tu se je situacija izkazala za čudno. Ker so bili popolnoma prepričani, da so metode matematične statistike absolutno orodje za reševanje problema ocenjevanja stanja, jim je uspelo narediti takšne izjave: ali so značilne?"

Nekaj podobnega, vendar so se s strani zdravnikov oglasili tudi raziskovalci. V smislu - zakaj bi bilo treba upoštevati značilnosti pacienta, če obstajajo metode matematične statistike? Ampak tukaj, kot razumem, pride do izraza določen verski občutek, ki ga nespecialist doživi v zvezi z instrumentom, katerega celotnega bistva ne pozna, a mu je bilo razloženo, da je to samo po sebi super..

Tako bomo poskušali povzeti.

Zamisel o znanstvenih dokazih v vsaki raziskavi, ki ocenjuje vpliv določenih dejavnikov na človekovo stanje, je pravilna in si zasluži najtoplejšo podporo.

Toda oblike, ki jih opažamo v resnici, kažejo, da v resnici nimamo toliko »medicine, ki temelji na dokazih«, kot klasične špekulacije, ki temeljijo na določenem dogovarjanju deležnikov in na visoki ravni medicinske, matematične in splošne znanstvene nepismenosti prebivalstva v Sloveniji. cel.

Poleg tega ne smemo pozabiti, da nobena metoda v sodobni znanosti v nobenem primeru ne more ostati stran od družbenega dejavnika vpliva. Nobena "medicina, ki temelji na dokazih" se nikakor ne more spoprijeti z resničnimi cilji in cilji, ki si jih zastavlja proizvodni kapital za maksimiranje dobička. Seveda bodo vse farmacevtske oblike, ki so dražje, a manj učinkovite, imele jasno prednost pred temi, vendar učinkovitejše in cenejše. Ne pozabite, da medicina trenutno ne stremi toliko k ozdravitvi bolnikov kot k njihovemu dolgotrajnemu zdravljenju.

To pomeni, da bodo vse različice sodobnega mema "Britanski znanstveniki dokazali" v naslednjih nekaj desetletjih ostali le družbenopolitični memi, ki imajo zelo posreden odnos do resnične znanosti.

Tukaj bi bilo primerno izpostaviti še en dejavnik, ki lahko močno dvomi o tem, kar se imenuje sodobna znanost nasploh.

Ta dejavnik je namensko vnašanje elementa profanacije in odkritega zavajanja v znanstveno dejavnost s strani nekaterih raziskovalcev, ki jih ne zanimajo toliko znanstvene raziskave same kot njihov materialni ekvivalent in znanstvena slava, ki jo osebno prejmejo. In odnos določene klanovske skupnosti znanstvenih skupnosti, ki so pripravljene prispevati k odkritemu profanaciji znanstvenih raziskav.

Tukaj je na primer nedavni škandal na to temo:

"Škandal v znanstvenem svetu: lažne raziskave dobivajo prave nagrade"(Od zadnjega klica 20.1.2019)

No, kritika določenih metod, ki niso povezane s poslovanjem vodilnih medicinskih podjetij, bo vedno temeljila na interesih predvsem podjetja. In zdravje ljudi ali prave znanstvene inovacije bodo vedno ostale na zadnjem mestu.

Zato priporočam, da se vsi, ki se pri argumentiranju določenih odobravajočih ali kritičnih ocen sklicujejo na nekakšno "medicino, podprto z dokazi", mirno prezrejo, saj bo ta pojav v prihodnjih letih ostal izključno instrument sociološke, politične in komercialne manipulacije in špekulacije.