Večnamenska struktura človeških bezgavk

2024 Avtor: Seth Attwood | [email protected]. Nazadnje spremenjeno: 2023-12-16 16:16

Struktura človeškega limfnega sistema se je dolgo zdela skrivnost. Znano je bilo, da je sestavljen iz velikih in majhnih krvnih žil, kot so krvne žile in bezgavke.

Skozi njih kroži limfa – belkasta tekočina, ki vsebuje veliko število imunskih celic. Prepletanje teh posod se je dolgo časa anatomom zdelo kaotično. To je bilo deloma posledica težav pri preučevanju limfnega sistema - njegove žile so tanke, s težavo obarvane in ni lahko izslediti njihove poti od kože do notranjih organov.

Avtorji tega članka so zdravniki kirurgi: predstojnik oddelka za kirurške bolezni št. 2 Bolnišnice im. N. A. Semashko, profesor E. V. Yautsevich in predstojnik oddelka, profesor G. V. Chepelenko. Že vrsto let so pri opazovanju bolnikov z edemom limfnega sistema v kliniki opozorili na naslednji pojav: edem je pogosto ločen od mesta poškodbe z območjem zdravih tkiv. To dejstvo, ki ga mnogi kirurgi dobro poznajo, je nakazovalo na urejeno strukturo limfnega sistema. Preverjanje hipoteze je trajalo približno petnajst let; v procesu raziskovanja so se odkrile nove podrobnosti v organizaciji limfnega sistema. Izkazalo se je, da so koža in notranji organi človeka "razdeljeni" na posebna ozemlja, iz katerih se limfa zbira v strogo določene limfne žile, celoten sistem pa ima urejeno strukturo z lastnostmi, značilnimi samo zanj.

Teorija urejene strukture limfnega sistema je takoj omogočila praktične rezultate. Že danes se pri nas in v tujini aktivno uporablja pri načrtovanju plastičnih operacij in operacij podaljševanja okončin, pri zdravljenju limfnih edemov.

Doktorja medicinskih znanosti E. LUTSEVICH in G. CHEPELENKO.

Dvojni cirkulacijski sistem

Limfni sistem ima primarno vlogo pri imunosti – zasnovan je za zaščito telesa pred bakterijami, virusi, tujimi molekulami. Je dvojnik cirkulacijskega sistema, ki ima velike in majhne žile, ki potekajo pod kožo in bezgavkami. Po njih se premika limfno-prozorna belkasta tekočina, sestavljena iz velikih beljakovinskih molekul in limfocitov - imunskih celic.

Prvi, ki je opisal limfni sistem, je bil leta 1622 italijanski zdravnik Gaspar Azelius. Med operacijo hranjenega psa je opazil bele črte v mezenteriju črevesja. Sprva jih je zamenjal za živce, nato pa je po nesreči poškodoval eno od črt in iz nje je pritekla bela tekočina, podobna mleku. Azelius je spoznal, da je odprl kanale, ki jih anatomi ne poznajo. Svoje odkritje je opisal v znamenitem delu, ki so ga po njegovi smrti objavili njegovi učenci. Njegovo priznanje je bilo tudi posmrtno - že v našem času je Mednarodno združenje za limfologijo v njegovem imenu ustanovilo zlato medaljo za delo pri preučevanju limfnega sistema. Azelius je opisal videz in žile limfnega sistema, vendar je zmotno verjel, da gredo v jetra, kjer se njihova vsebina izlije v krvne žile. Svoje delo je ilustriral z lepo narejenimi barvnimi gravurami, prvimi v znanstveni literaturi.

Kasneje, leta 1653, je profesor na univerzi Uppsala na Švedskem Olaus Rudbeck razširil koncept limfnih žil kot pomembnih elementov telesa. Ob tem je zapisal, kako težko je najti belkaste žile v rumenkastem maščobnem tkivu – z lahkimi punkcijami praviloma izginejo iz vidnega polja. To opažanje velja še danes.

Kasneje so anatomi poskušali preučevati limfni sistem z različnimi barvili - živo srebro, črnilo, vosek so z iglo vbrizgali v tkivo. Barvila so se absorbirala v majhne podkožne limfne žile in sledila poti limfe do vozlišč izven proučevanih organov. V tem primeru so limfne žile postale vidne na ozadju podkožne maščobe. Prva stvar, ki se je pojavila pri tej metodi, je bilo kaotično prepletanje številnih žil, povezave med njimi, motnje limfnih tokov iz vseh organov in tkiv. Dolgo časa je v medicini prevladovala dogma o motnji v strukturi limfnega sistema. Metoda študija se ni spremenila že skoraj tri stoletja.

V zgodnjih sedemdesetih letih 20. stoletja so poskušali razmisliti o posameznih povezavah transportnih poti limfnega sistema. Akademik Ruske akademije medicinskih znanosti V. V. Kupriyanov je predlagal barvanje s srebrovim nitratom. Z njeno pomočjo je bilo mogoče videti zaklopke v kapilarni limfni mreži. Znanstveniki so domnevali, da lahko ventili spremenijo smer gibanja limfe. Žal je metoda omogočila videti le začetni del žil - neposredno pod kožo - in ni omogočila sledenja njihove strukture v globljih plasteh tkiv.

Nove metode, kot so skenirni mikroskop, kalupi iz strukture z uporabo strjene plastike in histokemija, niso razjasnile rešitve problema. Vsi so omogočili videti le začetek limfnih poti, velike žile v globinah organov in tkiv pa so ostale v zakulisju. Vseeno nam je uspelo izvedeti nekaj podrobnosti.

Nemški fiziolog Wenzel-Hora je z radiografijo in skenirnim mikroskopom ugotovil, da se sistem tubulov z zaklopkami iz kože zbere v mrežo, ki teče v eno veliko izhodno posodo, ki prodre v tkivo 1-6 centimetrov globoko in se izlije v eno. zbiralnih žil v podkožju – maščobnem tkivu. Zbirne žile se dvigajo od prstov na rokah in nogah do bezgavk v dimljah in aksilarnih predelih. Predstavljajte si vodovodni sistem večnadstropne stavbe – vodovodne cevi iz vsakega stanovanja so zbrane v večji cevi, ki gre od hiše do glavnega mestnega vodovoda – nekaj podobnega se zgodi, ko se odteka limfa. Vendar pa ta shema ni uspela razširiti razumevanja strukture limfnega sistema. Potrebna je bila bistveno nova raziskovalna metoda.

Postopoma se je zanimanje za preučevanje limfnega sistema zmanjšalo - v svetovni literaturi je bilo na vsakih 500 znanstvenih člankov, posvečenih preučevanju cirkulacijskega sistema, eno delo o preučevanju limfnega sistema. Raziskovalci so hiteli na druga področja limfologije - imunologijo, histologijo. Dokazana je bistvena vloga limfnega sistema pri imunskih procesih. Za številna dela na tem področju so bile podeljene Nobelove nagrade. Vendar je bila struktura limfnega sistema za anatome še vedno skrivnost.

Skrivnostni edem

Ker se že vrsto let ukvarjamo s kliničnimi opazovanji, smo opozorili na zanimivo dejstvo. Ko so limfne žile poškodovane, se edem pogosto razvije na veliki oddaljenosti od mesta poškodbe, med mestom poškodbe in edemom pa se nahaja popolnoma zdravo tkivo. Če je na primer limfni snop pod ramo poškodovan, lahko oteklina zaseže roko, podlaket in rama do mesta poškodbe pa sta videti popolnoma zdrava. Povsem drugačna slika s poškodbami krvnih žil. Ko se iz vene vzame kri in se vene podlakti povijejo, so žile pod povojem preplavljene s krvjo. Ob poškodbi vene se razvije edem, ki vedno doseže stopnjo poškodbe.

Če so limfne žile poškodovane, edem ne doseže stopnje poškodbe za 15-20 centimetrov, asimetrični edem nastane, ko se en rob ali površina uda poveča, preostala tkiva pa so videti popolnoma zdrava. Da bi razumeli, kaj se v tem primeru zgodi, so kontrastno sredstvo injicirali v različne skupine limfnih žil enega uda in ugotovili, da ena skupina vsebuje nepoškodovane žile - prehajajo limfo in tkiva so videti zdrava. Hkrati se poškoduje druga skupina, pretok limfe je oviran ali ustavljen, pride do neke vrste zajezitve limfnega kanala - na tem mestu se razvije edem. O preučevanju tako omejenega edema se je nabralo obsežno gradivo, članki so bili objavljeni v domačih in tujih revijah. Rezultat tega dela je bila hipoteza, da ima limfni sistem urejeno organizacijo.

Domnevali smo, da je koža razdeljena na očesu nevidna področja – podsegmente. Iz vsakega podsegmenta najmanjše limfne žile zbirajo limfo v iztočno žilo, ki se nato pretaka v večjo vodilno žilo, ki gre v skupini takih žil v strogo določeno bezgavko. Med gibanjem se nenehno pojavlja prerazporeditev limfe.

Z drugimi besedami, vse elemente limfne postelje lahko razdelimo na tri vrste - usmerjanje prostega odtoka limfe v koži (majhne kapilare in žile z zaklopkami), nato preusmeritvene žile, ki zbirajo limfo z velikih površin kože in prenašajo ga v podkožje in končno razporedi velike žile v bezgavke. V tem primeru je koža razdeljena na omejena področja – podsegmente, iz katerih se zbira limfa v majhnih kapilarah. Vsak podsegment je povezan z limfnim tokom s strogo določeno odtočno posodo. Sosednji podsegmenti so lahko "podrejeni" popolnoma različnim velikim plovilom.

Koža je tako mozaik različnih con. Zastarela tehnika, ki so jo uporabljali anatomi, ni mogla razjasniti slike. To hipotezo bi lahko potrdila posebna metodološka tehnika. Odločeno je bilo, da se izvede študija limfnih žil pri travmi: barvila niso vbrizgali v kožo, ampak v velike velike žile. Barvilo so z limfnim tokom transportirali do mesta poškodbe, kjer je bil pretok limfe prekinjen. Nato je z povratnim tokom limfe barvilo vstopilo v manjše žile in obarvalo podsegmente, ki so bili na koži res mozaični.

Ta metoda se imenuje retrogradna rekonstrukcija limfnega sistema. Omogočil je raziskovanje vseh povezav v gibanju limfe od najmanjših žil v koži do velikih velikih žil. Tako je bilo mogoče določiti meje območij na koži, podrejenih eni ali drugi limfni žili, ki poteka skozi podkožno maščobo. Ugotovljene so bile tudi točke nastanka žil, velikost podrejenih območij, število takih con, ki se pretakajo v skupine velikih limfnih žil.

Od kaosa do reda

Rekonstrukcija limfnih predelov kože je omogočila poustvarjanje prostorske slike skupin abdukcijskih žil več sosednjih območij. Izkazalo se je, da najmanjše žile - kapilare - zbirajo limfo z velikih območij, nato pa se kot potoki pretakajo v večje kanale. V teh večjih žilah se nahajajo zaklopke, ki usmerjajo limfni tok v strogo določeno smer – na določene razdelilne žile, ki limfo že prenašajo do bezgavk. Več kapilar je združenih v skupino in ima odtok v eno iztočno posodo, ki se med dvema točkama njenega razvejanja izliva v veliko posodo. Glede na dolžino te žile se določi limfna cona (segment), ki je podrejena tej žili - če je njena dolžina do bifurkacijske točke velika, je podrejena cona velika, če so točke bifurkacije blizu ena drugi, je limfna cona je majhna.

Vsaka izstopna posoda je središče drenažnega območja kože, ki meri 1,5 do 3,5 centimetra. To spletno mesto je bilo imenovano podsegment. Širše območje, ki oskrbuje veliko limfno žilo z limfo, se imenuje segment. Število limfnih segmentov, na primer na spodnjem delu noge, se lahko razlikuje od osebe do osebe.(Vendar je splošno načelo strukture limfnega sistema enako za vse.) Na primer, v spodnjem delu noge je običajno 1-4 limfnih segmentov, v zgornji polovici - od 2-4 do 10. -12. Na stegnu je število limfnih segmentov 12-19, na podlakti - 10-15.

Limfni segment je običajno podolgovat vzdolž velike zbiralne posode, ki sega pod njim. Njegova širina ni večja od 2–3 podsegmentov, njegova dolžina pa 8–10 skupin podsegmentov. Hkrati se vanjo »vstavi« več posebnih podsegmentov, iz katerih limfa takoj odteka v globlje žile. Narava je predvidela možnost kopičenja limfe v primeru poškodbe, nato pa ti podsegmenti igrajo vlogo odtočnega kanala – ne dopuščajo prelivanja limfnih poti.

Nemški anatom Kubik je opisal tudi posamezne izpustne žile, ki zbirajo limfo iz določenega področja kože in imajo odtok v globoke plasti kože. Ta pojav lahko pokažemo na preprostem praktičnem primeru – če človek spi s pokrčeno roko pod glavo, se limfne žile roke prelijejo, vendar do otekline ne pride – prav zato, ker se limfa odvaja skozi »vstavljene« podsegmente.

Torej je koža (tako kot druga tkiva in notranji organi) razdeljena na določena ozemlja, iz katerih se limfni tok najprej usmeri v kapilare, nato v izpustno žilo, slednje pa se v kombinaciji iz več podsegmentov pretaka v velike limfne žile. ki usmerja limfo v bezgavke … Koža je kot mozaik takšnih ozemelj različnih velikosti. Limfa normalno ne prehaja meja ozemelj – le v primeru poškodb, ko se žile prelijejo in del tekočine pronica skozi njihove stene. Limfa po celotni dolžini do velikih žil se ne meša, čeprav se preusmeritvene žile sekajo v podkožni maščobi. Toda križ plovil je namišljen - pojavlja se v različnih ravninah. Limfa se meša le v velikih posodah.

Velike žile v podkožni maščobi so stičišče kanalov, dolgih 40-50 centimetrov. Ležijo na različnih globinah od površine kože. Po primernem izrazu češkega radiologa K. Benda skupaj z limfnimi kapilarami v koži tvorijo med seboj povezano mrežo, ki spominja na trojno "nogavico". Vendar je vsak sloj v »nogavici« strogo urejen, povezan z drugimi preko urejenih in ne kaotičnih povezav in usmerja tok limfe navzgor.

V teh tokovih je limfa iz različnih segmentov že mešana, saj imajo veliko razvejanj in križišč. Ta pojav lahko primerjamo z mešanjem vod pritokov velike reke – pred tem so tekle ločeno in zbirale vodo iz manjših potokov, v njeni strugi pa so se vode mešale, da so se kasneje lahko razpršile po različnih krakih proti njihove destinacije - bezgavke.

Praktični rezultati

Segmentna teorija strukture limfnega sistema vam omogoča nov pogled na zdravljenje nekaterih kirurških bolezni in predlaganje novih metod kirurškega posega. Na primer, pri plastičnih operacijah se običajno naredijo oznake za prehod krvnih žil v koži. Smiselno je označiti limfne žile in nato narediti kožne reze vzdolž meja segmentnih območij - v tem primeru je celjenje lažje, fina struktura limfnih vodov je ohranjena. Identifikacija kožnih segmentov se izvaja s fluorescenčno mikroskopijo z injiciranjem posebnih kontrastnih sredstev. Zdaj se takšne operacije že izvajajo v tujini in pri nas in dajejo dobre rezultate. To je pokazal mednarodni simpozij o novih smereh v limfologiji in žilni kirurgiji na Inštitutu za kirurgijo. A. V. Višnevski.

Poleg tega je pri boleznih limfnega sistema, na primer s kroničnim edemom, priporočljivo narediti posebno masažo, ob upoštevanju lokacije poškodovanih segmentov. Masaža vam omogoča, da "potisnete" stoječo limfo skozi kanale. Hkrati se aktivirajo enaki vstavitveni podsegmenti, ki imajo neposreden odtok limfe v globoke žile - omogočajo "odlaganje" odvečne tekočine. Takšna masaža se v Nemčiji pogosto uporablja in uspešno nadomešča kirurške metode pri zdravljenju kroničnih edemov. Pacienta učijo tudi samomasaže.

Razširile so se tudi možnosti mikrokirurških metod pri zdravljenju motenj limfnega sistema. Pri poškodbah lahko pride do žilnih motenj ne samo v vidnem delu, temveč tudi po poteku drugih limfnih žil različnih stopenj. Segmentna teorija

struktura limfnega sistema omogoča napovedovanje premika edema z mesta poškodbe na druga področja. Če poznamo strukturo limfne postelje poškodovanega uda, lahko predvidimo pojav edema na določenem območju in vnaprej sprejmemo ukrepe - predpišemo protivnetno zdravljenje ali "preventivno" operacijo. Na primer, v nekaterih klinikah v Nemčiji pri odstranjevanju mlečnih žlez ženskam hkrati izvajajo preventivno operacijo na podlakti ali rami, da bi se izognili oteklini na tem področju.

Poznavanje segmentne strukture limfnega sistema je potrebno tudi pri operacijah podaljševanja okončin. V primeru napak v razvoju kostnega tkiva se lahko človekova noga ali roka skrajša za 10-20 centimetrov. Hkrati se pogosto razvije vztrajen edem limfnega trakta na območju kršitve. Pri podaljšanju kosti s pomočjo operacije je treba upoštevati lokacijo limfnih segmentov v območju operacije – poseg mora potekati izven prizadetega segmenta, sicer bo bolezen poslabšala. V nekaterih primerih je mogoče svetovati in predhodno odstraniti limfni edem, nato pa operacijo na kostnem tkivu. Razvoj v tej smeri se intenzivno izvaja na oddelku za kirurške bolezni Drugega moskovskega medicinskega stomatološkega inštituta po imenu N. A. Semashko.

Trenutno je osnova za zdravljenje in preprečevanje bolezni limfnega sistema, ne samo pri nas, ampak tudi v tujini, teorija segmentne strukture. Zagotavlja ključ za dešifriranje številnih kliničnih simptomov pri boleznih limfnega sistema – najpomembnejše strukture imunosti človeškega telesa.